【ダークチェリーとウィスキーのパウンドショコラ】ご予約

下記フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。
フォームがうまく送信できない場合は、下記方法でもお申し込みを受付けております。

Mail:laamys@amys21.com(必要事項をメールにご記載ください) Fax:03-3475-1916(このページを印刷、ご記入のうえ送信してください) Tel:03-3475-1790

※お申し込みいただいてから3日以内に事務局からメールまたはお電話にて確認のご連絡をいたします。
4日経っても連絡のない場合は、お手数ですがお電話くださいますようお願い申し上げます。

個人情報保護方針はこちら
お問い合わせはこちら

  • ※は必須項目です。
  • 名前(漢字)

  • 名前(カナ)

  • メールアドレス(PCもしくは携帯) ※正しく入力されていない場合はメール送信ができませんのでご注意ください。

  • 【確認】メールアドレス(PCもしくは携帯) ※確認のため再度ご入力ください。

  • 携帯番号 ※ハイフンなし半角数字

  • 希望個数

  • 配送希望日

  • 配送時間指定

  • (配送先)名前(漢字)

  • (配送先)電話番号 ※ハイフンなし半角英数字

  • (配送先)郵便番号 ※ハイフンなし半角英数

  • (配送先)住所 ※都道府県からご入力ください。

  • 現在エミーズ会員ですか?

  • 上記で「いいえ(単発講座など受講有り)と答えた方、これまでに受講した(している)エミーズの講座を教えてください。

  • エミーズをどのようにして知りましたか?

  • 配送先が複数ある場合はこちらに直接、各希望日程・配送先情報等をご入力ください。
    その他、領収書などご希望がございましたらこちらにご入力願います。